随着集采扩面，患者在医院更难开出原研药，不乏集采仿制药不如原研药的担忧情绪，此次研究的结果可看作上述顾虑的回应；未来集采药的质量监管仍是患者关心的核心问题
2018年成立以来，国家医保局组织集中带量采购8批333种药品，平均降价超50%，全国共使用超2160 亿片/支。中选药品绝大多数为仿制药，价格和原研药相比更加低廉。随着集采进入常态化，“带量采购”对各地医疗机构有着明确的用量要求，常规医保用药中，仿制药对原研药的替代渐成趋势，患者能够开到的原研药份额减少。许多患者更偏好使用原研药，临床用药过程中也不乏原研药效果更明显以及副作用更小的案例。不过，国家医保局发布的最新研究支持了不同的结论。
10月17日，国家医保局发布第二、三批国家组织集中采购中选仿制药品疗效与安全性评价真实世界研究结果。该研究于2021年6月开始，由国家医保局委托首都医科大学宣武医院牵头全国16省29家医疗机构共同参与完成。
评价结果显示，在23个品种中，至少19个药品的仿制药与原研药临床疗效和安全性无统计学差异。
引人关注的是，据此次评估论证，一类常用抗肿瘤药卡培他滨仿制药的治疗缓解率比原研药更高，前者为50%，后者仅为30%，其完全缓解率（CR）和部分缓解率（PR）也略高于原研药组，客观缓解率（ORR）和疾病控制率则无统计学差异。
此外，评估结果还显示，降糖药格列美脲的一个厂牌的仿制药不仅安全性与原研药相当，且降糖效果评价指标中，糖化血红蛋白<7%达标率显著高于原研药，（61.7% vs 42%）。
仿制药疗效反超原研药的研究结论出乎患者意料。原研药和仿制药的疗效和安全性差别是如何评价的？一般而言，原研药获批上市需要提供随机对照的临床实验数据，缓解率等指标是获批的关键依据，而仿制药在原研药专利基础上才得以问世，专利保护结束后方能上市，其合格的关键标志是通过与原研药的一致性评价，这也是参与国家集采的门槛。这意味着，仿制药的获批标准，是与原研药的疗效和安全性保持一致或高度近似。
上海交通大学附属瑞金医院药学部主任卞晓岚介绍，一致性评价需同时满足药学等效性和生物等效性两方面。药学等效性要求仿制药与原研药具有一样的药物活性成分、有效剂量、给药途径、剂型等，并符合质量标准。生物等效性要求仿制药制剂在体内的吸收、代谢情况与原研药一致，包括被吸收的药量、扩散速度、血药浓度峰值等。
上述最新研究正是对已经上市且通过一致性评价的仿制药进行再评估。据介绍，具体采用集采中选仿制药与原研药直接对照、收集大样本临床病例数据、选择针对性观察指标、有效控制混杂因素的方法，对抗感染、抗肿瘤、代谢等23个代表性品种、38个厂牌的中选仿制药展开评价。披露的结果中，仿制药的厂牌未公开。
如何看待此次评估结果？以卡培他滨为例，研究课题组组长、首都医科大学宣武医院药学部主任张兰告诉财新，20%的差距对于肿瘤缓解率来说属于比较大的差异，不过这代表本次研究样本的情况，并不能意味着患者在选择时卡培他滨仿制药的疗效一定比原研药好。“但至少说明了原研药不比仿制药差，具体的疗效比较未来还需更多研究。”
课题组成员、皖南医学院第一附属医院药学部主任栾家杰分析，研究结果在对比仿制药与原研药临床疗效和安全性上提供参考，但不是绝对的指导意义，还受患者个体主观影响，比如心理作用带来的药物依从性差别。
此次对比的药品中，也有部分品种略逊于原研药，但研究结果显示其差异不显著。研究评价2个厂牌的莫西沙星注射液仿制药，其中A 厂牌疗效和安全性与原研相当；B厂牌的仿制药4个中心开展研究，3个中心的结果显示该仿制药与原研药的疗效和安全性无统计学差异，另有一个中心的结果显示，疗效与原研药相当，但仿制药组的皮疹、瘙痒等轻微不良反应发生率高于原研药（7.3% vs 2.6%）。氟康唑胶囊仿制药和原研药的疗程天数均在临床指南推荐范围内，但仿制药的疗程比原研药长（32-35天 vs 14-15天）。
专家认为研究结果利好仿制药。“总体上可得出结论：集采中选仿制药的临床疗效和安全性与原研药相当集采中选仿制药的临床疗效和安全性与原研药相当。”张兰说。
张兰也表示，患者疗效存在个体差异，如疾病发展阶段、基础疾病、合并其他用药、基因及代谢多样性等因素都会影响治疗结局；只有通过一定规模人群的对照研究，才能得出科学结论。
随着集采扩面，患者不乏集采仿制药不如原研药的担忧情绪。此次研究的结果可看作上述顾虑的回应。
中国药学会科技开发中心2022年9月的一项问卷调查显示，15046例中国居民中相当一部分认为两者存在差别。如果通过带量采购将一种药品价格降低利润90%，即便该药品符合国家规定的标准，但21.6%的人仍认为其质量不可靠，即认为价格差异会在质量方面有所体现。
专家们纷纷强调，应对国产仿制药有信心。中国药科大学国际医药商学院院长常峰亦对“一分钱一分货”的说法提出不同思考。他分析了前七批集采中150个未中选原研药，发现69%的价格高于国际中位价。国家医保局价格招采专家组长章明则提供一组数据：集采前，未过评仿制药的使用量占了近 50%的市场，集采后，这一比例降到5%以下。
受集采用药指标考核、基金结余留用、医保控费压力等多重因素影响，医疗机构逐渐倾向于使用集采药品。章明提到，前8批集采的1387个中选产品中，仿制药占比97%，其使用比例从集采前的70%提高到 88%。
许多希望使用原研药的患者在医院开药越来越难。例如今年3月以来，多名高血压患者向财新反映，在医院开硝苯地平控释片（商品名：拜新同）时被告知断货，只能转向院外自费渠道。
集采仿制药和原研药价格差距明显，报销后医保支付额度较高。一名北京居民医保参保人向财新表示，以往拜新同在社区医院开药价格约二十多元一盒，目前仿制药八盒一共约三十多元，两款药都由医保支付。
对此，张兰提出，可以通过医保支付的杠杆引导作用，适度扩大二者的报销差距，以此鼓励患者选用仿制药。政策层面已有部署。2019年《国家组织药品集中采购和使用试点方案》提出，以集采中选价格作为该药品通用名的医保支付标准；患者若使用价格高于支付标准的同品种药品，超出部分自付。如二者差异较大，可在2—3年内渐进调整支付标准。
能否给予患者用药更多选择权？张兰认为，药品不同于其他商品，在患者自身选择权之外，医生在开出通用名后，具体使用何种药品关键由药师结合临床疗效和患者情况来判断。以宣武医院为例，当面临使用原研药还是仿制药的选择时，往往通过开展药学会诊，药师在与临床沟通后，制定一个相对的标准。
也有观点认为，保障用药者选择权，更有利于国内药企良性竞争，优胜劣汰。“可以尝试医保支付20元，原研药定价200元，患者愿意自费180元就买，不愿意就买30元的仿制药，自费10元。”一名跨国药企人士以某款药物举例。
未来更多集采中选仿制药的研究数据结果将出炉。张兰称，今年9月宣武医院联合国内多家区域性医疗中心，针对第四、五批国家组织集采药品了启动第三期临床疗效和安全性真实世界研究。
“毕竟这是一个回顾性研究，有些疗效指标无法完全按照临床研究设计，只能通过间接指标。中选仿制药能否经历考验，还需要一系列组合拳。”她说。
未来，集采药的质量监管仍是患者关心的核心问题。章明介绍，国家药监局每年对集采中选产品的企业开展产品抽检、药品不良反应监测、监督检查，八批国家组织集采1387个中选产品中，累计6个产品被通报存在质量风险，其中2个国产仿制药、4个进口药。对出现质量风险的产品，医保部门将取消其中选资格、纳入违规名单、限制涉事企业在一定时间内参加集采。同时，为了加强中选产品供应保障，从第七批集采开始，规则上引入“替补机制”，设置了备选企业以倡导多家中选。
本文转自于 财新网
