退休职工质疑医保个账资金变少 账户结构调整遇阻

改革正处在落地初期，基层民众尤其是退休人员涌现诸多不解与质疑，地方医保部门在执行中也面临考验

市民在医院的医保服务站办理医保手续。截至2021年底，国内职工医保共有约3.5亿人。其中，在职职工约2.6亿人，退休职工约0.9亿人。不论是在职职工还是退休职工，都将面临个人账户资金的减少。图：视觉中国

　　【财新网】职工医保个人账户改革启动近三年，从低调研讨到最终落地，最初的路径争议演化为部分地区改革实践中的现实阻力和舆论压力。（参见：《职工医保待变｜特稿精选》）对改革影响体会最深的群体，不外乎收入有限的退休人员。因改革之复杂，方案研讨之初并未在公众当中引发普遍关注，但就新政落地后方对改革结果有了直观体验的人群而言，如何获得其支持仍存悬念。

　　最新的争议发生地坐标武汉。2月9日上午，武汉市医保局回应财新称，这次个人账户改革面向全体职工参保人员，包含事业单位和公务员，“网上流传的公职人员不受影响是谣言，他们的钱往往是减少最多的”。针对近日退休人员的舆论反应，其解释，改革根据国家的大政方针部署，肯定继续推进，后续政策将进一步优化，探索向药店延伸，让参保人在药店买药进入统筹基金报销范围。

　　中国职工医保制度自1998年制度建立之初，即由统筹账户和个人账户构成。统筹账户资金池属于全体缴费人统筹共济，用于支付当年医保开支，资金不受个人支配；个人账户实行积累制，资金归个人使用，应付未来可能的医疗风险。但近年来随着各地住院和大病报销待遇提升，统筹资金支出压力加剧。而对于小病慢病尽早管理的呼声渐高，门诊待遇也进入提升轨道。医保业内呼吁改革甚至取消个人账户用于补充统筹支付已有多年。至2021年方出台正式文件，2022年开始，地方已陆续落地。

　　这项改革同步伴随着“权益置换”。根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，其核心内容，是将个人账户中归属于个人的约一半资金转为统筹账户共用，提升门诊报销待遇。

　　截至2021年底，国内职工医保共有约3.5亿人。其中，在职职工约2.6亿人，退休职工约0.9亿人。不论是在职职工还是退休职工，都将面临个人账户资金的减少。按照设计，减少的钱，将用于参保职工普通门诊费用的保障，这项保障在很多地方都还是空白。（参见：《职工医保个账划转方案密集落地 同步置换门诊保障》）

　　时任国家医保局副局长陈金甫曾解释，此次改革总的考虑是，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。“通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。”

　　目前，这项改革正处在落地初期，基层民众尤其是退休人员涌现诸多不解与质疑，地方医保部门在执行中也面临考验。东南大学医疗保险和社会保障研究中心主任张晓告诉财新，个人账户改革不意味着保障待遇的降低，个人账户减少的钱进入统筹基金账户用于门诊保障，实际是将资金用到那些真正需要的人身上，而不是把钱分散起来，难以发挥大数法则作用。

　　“现在只是划得钱变少了，民众有恐慌情绪。等到真正看病需要钱的时候，能够得到更好的保证。”他说。

落地压力

　　在政策已经落地的多地，民众都明显感受到了医保个人账户的钱变少了，涌现不少不解与质疑声。

　　部分地区甫一实施，即面临舆论压力，退休人员格外敏感。武汉市民李芳（化名）回忆，2月8日上午9点多，市政府部门聚集了一批退休老人，对2月实施的职工医保门诊共济保障改革表达不满情绪，直到下午四点左右才逐渐散开。

　　此轮改革中，按照国家文件规定，退休人员个人账户原则上由统筹基金按基本养老金平均水平的2%左右定额划入，相较地方此前划转比例明显降低。在此基础上，湖北省将退休人员个人账户划入标准确定为各市（州）2021年基本养老金平均水平的2.5%。

　　根据《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》，退休职工个人账户不再根据个人年龄段，按个人上年度养老金的4.8%、5.1%划入，重新确定标准为2021年度基本养老金平均水平的2.5%，具体计入金额为每月83元。武汉市医保局披露，新规实施后武汉退休人员个人账户将年均减少1992元。

　　具体操作中，门诊保障作为配套措施能否填补待遇下降，影响着公众对于改革的获益和接受程度。武汉市过去未有职工医保普通门诊保障，此次在划转个人账户资金的同时新增门诊统筹保障，报销比例从50%起步，一个自然年内，退休人员的起付标准为500元，支付限额4000元。相较普通职工起付标准700元、支付限额3500元的标准，以及在不同级别医疗机构的报销比例，退休人员待遇都有所倾斜。

　　不过，政策一经推出，仍然受到部分退休人员质疑。“退休几年都习惯了，政策怎么突然改变了呢？”一名63岁的企业退休员工向财新表示，自己缴纳了37年社保，过去每个月个人账户有250元左右，现在直接减少了100多元，待遇遭受损失。自己平时主要去药店购买高血压等常用药，如果以后去门诊拿药可能一年也达不到报销的封顶线。“感觉趋势就是缴的越来越多，拿的却越来越少了。我宁愿每个月多拿100多元。”他说。

　　武汉医保局解释，个人账户的好处是人人有份，看得见、摸得着，年年提高。但不足也很明显。个人账户是个人积累式的，健康人群和非健康人群的积累差距很大，没病的用不着、有病的不够用。从基金存量看，沉淀在个人账户中的医保基金越来越多，基金使用效率越来越低，保障能力削弱，与社会保险制度互助共济，保多病、保大病的初衷不符。

　　按照武汉市自己测算，根据2021年门诊费用发生额测算，门诊统筹实施后，在职职工待遇享受人数可达到193万人，占比为56.4%，退休职工待遇享受人数达到124万人，占比为94.3%。

　　亦有民众持欢迎态度。以李芳77岁的婆婆为例，过去身体硬朗看病较少，个人账户累积了不少钱，对于划拨减少感知较为迟钝，未来更倾向于门诊就医。“之前门诊不能报销，可能有些小病比如胃镜、肠镜就办理住院，加剧了就医流程的繁琐，现在直接在门诊解决。如果单纯拿药可以选择社区医院，享受的报销比例还更高。”

　　不过李芳认为，武汉此次个人账户改革虽然在半年前进行了意见征求，但宣传普及力度仍不够，“家里老人对政策的调整完全不清楚”。此外，她推测，改革落地的时间恰好赶上了新冠疫情结束，大家很容易将个人账户金额的减少与医保基金在疫情期间支出联系起来，引发舆论争议。

　　在去年12月即落地新政的广州，也曾有小规模退休人员集体表露质疑。一度有假消息传出退休人员“维权成功”，随后被官方辟谣，政策执行不变。

　　1月18日，广州市医保局释疑，称广州市职工医保个人账户的划入标准严格按照广东省的统一标准执行，退休人员个人账户月划入额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%，相较国家规定划入比例的2%左右，广东省已尽量争取高的划入比例，就高执行。改革后，广州市退休人员月划入金额为169.08元，划入金额处在全国上游水平。

　　实践中，各地落实亦有差异。中国劳动和社会保障科学研究院研究员王宗凡等人的文献介绍，在按比例计入的省份中，不全是按照养老金平均水平的2%，3%、2.8%、2.5%等计入情况都有。在按额度计入的省份中，各地标准且各年龄段的退休人员计入标准也不同，通常高龄老人的计入标准更高。

　　部分地区并未改变退休人员划入标准。比如在北京，继续由职工医保统筹基金按定额划入，具体标准为不满70周岁100元/月、70周岁（含）以上110元/月。另如上海，退休人员个人账户划入具体标准为74岁以下1680元/年，75岁以上1890元/年，亦未改变。

　　“目前舆情大的地方，往往都是个人账户比较充裕的。武汉和广州之所以闹的比较凶，主要原因是以前个账划入比例过高了，一下子一步到位，影响确实很大。有些城市本来以前个账划的就不多，减的也没有想象当中那么多，所以比较平静。”一熟悉武汉医保的人士观察。

　　新规实施后，不少民众反映平时很少去医院看病，个人账户减少明显“吃亏。”

　　“改革不可能让所有人都满意。短期确实马上钱减少了，可能还会出现原来可以用账户直接支付，现在仅能报销一半。但这是改革的过渡阶段，目标是建立高水平的门诊统筹。越快把个人账户转换成门诊统筹，对未来的保障越有利。尤其是退休人员门诊消费更大，很多人个人账户不够用，对真正有需要保障的人来讲，门诊统筹一定比个人账户更重要。”一位医保专家说。

改革抉择

　　直面3亿多参保人的个账资金减少，决策并非易事，政策落地耗时亦长达十多年。相当大一部分学者认为，和预期的功能相比，如今个人账户基金的保障力度远远不足。早在十多年前，建议不再建立个人账户的声音就频繁出现在学界研讨中。但出于对社会风险的顾虑，改革迟迟未提上日程。

　　个人账户设置之初，其功能设定，除了用于补充支付统筹账户未能覆盖的医疗费用，也有吸引和激励民众参保之意，便于计划经济时期的劳保医疗、公费医疗向保险制度转轨。面对日益加剧的老龄化风险，个人账户除了小病保障，也兼具为老年或大病保障积累个人资金的功能。根据早期文件，即1998年的44号文，医保个人账户本金和利息定义为个人所有，可以结转使用继承。

　　不少学者认为，医保个人账户制度运行20多年来，执行效果不佳。王宗凡此前介绍，个人账户没有互助共济功能，导致门诊费用负担畸轻畸重，大部分健康人群个人账户大量结余，而少部分年老体弱人群个人账户入不敷出，负担沉重。

　　“最开始的积累保障功能也非常有限。2018年职工医保个人账户人均积累只有2300元左右，但当年职工医保的人均住院费用已超过1.1万元。由于保障功能弱，职工更倾向使用统筹基金，导致职工医保住院率过高。”中国社会科学院经济研究所研究员王震称。此外，个人账户还存在大量欺诈骗保行为，如过往多发用个人账户购买米、面、油、化妆品和生活用品等非医疗物品。

　　随着老龄化的加剧，个人账户结构性变化也对统筹基金的支付能力产生负面影响。王宗凡此前告诉财新，由于退休人员个人账户划拨倾斜，随着退休人员比重越来越高，部分地方个人账户规模比统筹基金还大。“统筹基金是真正保大病化解风险的，支付能力在下降，显然不是制度想达到的目标。”

　　以武汉为例，统筹基金的“家底差”已是公开信息。早在2020年武汉发生疫情前，当地职工医保基金统筹基金已承压多年。据参与武汉医保改革的人士介绍，当时武汉职工医保接近60%的企业“保底缴费”，个人账户划入比例过高；同时退休人员多，这批人不缴费但享受医保退休待遇，且个人账户划入比例更多。加上连续多年超过20%的住院率、欺诈骗保等支出，致使统筹基金入不敷出。武汉医保局于2019年3月挂牌，在成立之初，职工医保统筹基金已背负数十亿元赤字。成立当年，统筹基金当期首次实现略有结余。

　　此前，“家底差”的武汉甚至错失改革机会。前述人士称，2018年国家医保局启动首批“4+7”带量采购试点，武汉由于医保基金无法保证提前垫付资金未能参与试点。“统筹基金跟个人账户严重倒挂，制度已经快执行不下去了，为什么不改？”

　　多年的改革呼声下，账户资金属于参保人还是医保基金的产权属性逐渐被淡化。2010年，中国颁布社会保险法，医保个人账户的提法并未出现在法案中，立法层面为取消个人账户作出铺垫。当前不少医保专家认为，个人账户资金产权属性是医保基金，而非个人所有。至2021年改革文件时，明确选择“折中”路径，未完全取消个人账户，而是部分划转。

　　“专家都认为个人账户应该改，只是力度上的差异，划多还是划少？一下子把它取消，可能会有比较大的社会影响，现在等于是渐进式的改革。”一位医保专家说，如果划走的少，门诊统筹的待遇就低一些，随着门诊统筹达到很高水平，个人账户存在的必要性将大大减小。随着改革推进，逐步让老百姓体会到门诊统筹比个人账户更好。

　　当前，各省基本都已下发权益置换的改革方案，地市层面也在陆续执行。王宗凡等人的论文提到，受省级统筹力度、经济发展水平、门诊统筹建设情况等影响，各地改革举措亦有差异。文章建议，高度关注对政策调整敏感性较强的退休人员群体，在起付线、支付比例、封顶线等方面对其予以一定倾斜。“原来退休人员个账按比例计入、且计入比例较高的地区，前后落差较大，改革阻力较大，可以通过渐进方式逐步到位。”

　　如江苏采取分阶段改革，2023年1月起，退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入，2024年1月起，划入额度统一调整到统筹地区改革当年基本养老金平均水平的2.5%。山东则是直到2024年才开始调整退休人员计入政策，其中，70周岁以下退休人员，划入额度按统筹地区2023年度基本养老金平均水平的2%，70周岁及以上退休人员按2.5%计入。

　　张晓提示，实际地方在做门诊统筹方案时，参保人的门诊待遇提高非常明显。待遇下降只是个人的理解，互助共济形成后，真正生病的人尤其是慢特病患者能够得到更好保障，但不是所有的退休人员都会发生疾病，“做好解释是很关键的。”

本文转自于  财新网